Восстановление как новая медицинская модель в психиатрии
Мэри Е. Барбер, Доктор Медицинских Наук
Доктор Барбер — руководитель клинической программы Рокладнского Психиатрического Центра, 140, Олд Оранжбург Рд, RPCB57, Оранжбург, штат Нью-Йорк, 10962 (e-mail: mary.barber@omh.ny.gov). Член Отделения Психиатрии Колумбийского Колледжа Терапевтов и Хирургов, г.Нью-Йорк.
Зачастую лечение, основанное на принципах восстановления (recoveryprinciples), рассматривается как отступление от «медицинской модели». В рамках данного Открытого форума автор утверждает, что восстановление после психического заболевания вполне сопоставимо с концепцией восстановления после других медицинских заболеваний, а также с новыми подходами к медицинской помощи. Выделяют три способа для определения понятия восстановления: клиническое выздоровление, управление болезнью и личное восстановление. Лечение на основе принципов восстановления подкрепляется результатами исследований, которые демонстрируют значительный уровень постепенного ослабления болезни у страдающих шизофренией. На примерах из жизни общественных деятелей и одной семьи, члены которой имели физические ограничения, автор демонстрирует прогресс, достигнутый в обществе в отношении принятия и социальной адаптации людей с физическими заболеваниями и ограниченными возможностями. Лечение психических заболеваний, ориентированное на восстановление, перекликается с тенденцией и в других областях медицины, направленной на оказание личностно-ориентированной медицинской помощи. Ведутся обсуждения клинического подхода, способствующего восстановлению. (Психиатрические службы 63:277-279, 2012г.; doi: 10.1176/appi.ps201100248)
Вот уже несколько лет восстановление является одной из основных тем дискуссий в области психического здоровья (1,2). Толчком к таким дискуссиям послужило движение в поддержку психиатрической реабилитации и другие общественные движения (3). В этом аспекте восстановление в целом рассматривается не как нечто обоснованное с медицинской точки зрения; фактически схема восстановления зачастую противоречит «медицинской модели». Однако данная дихотомия является ложной, поскольку подход, поддерживающий восстановление психического здоровья, отражает изменения, происходящие в более широкой области медицины и в отношении общества к болезни.
Восстановление можно считать новой медицинской моделью в психиатрии. Данный Открытый форум раскрывает истоки этой новой медицинской модели в медицине, психиатрии, а также в тех изменениях, которые происходят в отношении общества к болезни и к ограничению физических возможностей.
Определения восстановления по модели других заболеваний
Предлагалось немало способов определения восстановления после психического заболевания. Одна из систем предусматривает три типа восстановления здоровья после серьезного психического заболевания, в соответствии с концепцией восстановления, применяемой к хроническим болезням и физическим ограничениям.
Первый тип восстановления — это излечение, или ослабевание болезни, которое называется клиническим выздоровлением (4). У человека отсутствуют симптомы, он успешно выполняет свои функции на работе и в области личных отношений и не нуждается в лекарствах или ином лечении. Были предложены стандартизованные критерии ослабевания для шизофрении (5) так же, как и для других болезней.
Второй тип восстановления, известный как управление болезнью (6), предусматривает контроль симптомов и долгосрочное наблюдение болезни, как со стороны врача, так и со стороны пациента. Именно к такому типу восстановления обычно стремятся врачи в случае хронических заболеваний, таких, как гипертония, диабет и ВИЧ. Если человек исправно принимает лекарства, распознает ранние проявления заболевания и следует предписаниям врача, то может минимизировать обострение болезни.
Третий тип восстановления, личное восстановление (4), предусматривает максимальное выполнение своих функций, несмотря на протекающие симптомы заболевания. Такой подход был принят движением за права людей с ограниченными возможностями, пациентами, перенесшими рак, и людьми с умственными заболеваниями (7,8). Не отрицая своей болезни, но и не рассматривая ее как определяющую для себя, люди стремятся получить максимум от жизни на фоне развивающихся симптомов. Энтони (9) описывает восстановление такого типа как «способность проживать удовлетворяющую, полную надежд и отдачи жизнь даже при тех ограничениях, которые налагает заболевание. Восстановление подразумевает формирование нового смысла и цели жизни человека по мере того, как он перерастает катастрофические последствия умственного заболевания».
Данные три типа восстановления не являются взаимоисключающими. Когда человек пребывает в состоянии ремиссии (клинического выздоровления) после какой-либо тяжелой болезни, ему так или иначе необходимо работать над личным восстановлением, возвращаясь к работе и к остальной ранее осуществлявшейся деятельности и, возможно, даже повторно обучаться каким-либо навыкам, если болезнь была продолжительной. Личное восстановление так же важно и для управления болезнью, чтобы помочь человеку не выбиваться из графика в ходе лечения и концентрироваться на деятельности, не связанной с приемом лекарств, для поддержки умственного здоровья. Диган (10) обозначил виды такой деятельности: это может быть работа, общение с друзьями, физические упражнения и прочие занятия в качестве «личного лекарства».
Обоснование восстановления по результатам исследований
Десять долгосрочных работ по исследованию шизофрении, опубликованных между 1972 и 1995 годами, показали, что со временем люди с этим заболеванием приходят к значительной степени клинического выздоровления (11). В рамках этих исследований люди с шизофренией наблюдались на протяжении периода от десяти до более чем тридцати лет, и не менее чем одной трети из них удалось достичь ослабления симптомов болезни и отсутствия необходимости в дальнейшем приеме лекарств. Также приблизительно треть участников этих исследований достигла состояния частичного ослабевания симптомов и способности функционировать в обществе. Еще два исследования, проведенные недавно, показали те же результаты (12, 13). Они выявили, что подгруппе пациентов с шизофренией не требуется медикаментозное лечение на протяжении всей жизни.
Контингент этих долгосрочных исследований отличается от выборки из клинических научно-исследовательских испытаний, или состава пациентов, пришедших на прием к врачу. Результаты таких исследований дают более полную картину того, что происходит с людьми, страдающими шизофренией, с течением времени, т.к. исследования рассматривают людей независимо от того, проходят они лечение или нет.
Восстановление отражает изменения в обществе
Чудодейственные средства укрепляют нашу веру в медицину и науку. При этом удивительные истории о самостоятельном выздоровлении от болезни помогают нам поверить в возможности человека. Примеры самостоятельного восстановления от болезней, не относящихся к умственным, демонстрируют, как далеко мы как общество продвинулись в отношении принятия и интеграции людей с физическими заболеваниями и ограниченными возможностями.
Всем хорошо известно достижение Хелен Келлер, когда в детстве она научилась пользоваться языком глухонемых. В дальнейшем Келлер закончила Рэдклиффский колледж, написала несколько книг и стала активистом в борьбе против бедности и за предоставление женщинам права голосовать. Когда в возрасте 39 лет Франклина Делано Рузвельта разбил паралич, казалось, его политической карьере пришел конец, и оставшуюся жизнь он проведет в зависимом положении. Однако Рузвельт отверг такие предположения, и срок его президентства стал самым длительным в истории США. Но удалось ему это только потому, что он скрывал свою неспособность ходить и стоять без помощи, часто за счет громадных личных усилий. Келлер так и осталась слепой и глухой, как и Рузвельт, остался парализованным, но оба они превзошли свои ограничения и достигли многого. Они не добились клинического выздоровления, однако их истории являются ярким примером личного восстановления от физических недугов.
Еще один пример из истории семьи демонстрирует смену отношений к физическим недугам от поколения к поколению. Элис, которой сейчас 70, выросла в юго-восточной части города. Когда ее дяде Бобби было 8 лет, ему попали по голове бейсбольным мячом, что вызвало перманентную слабость его правой руки и стопы. После этого случая родители Бобби держали его дома, скрывая от посторонних. Он был на домашнем обучении и изолирован от бывших друзей. Элис вспоминает, что когда ее семья навещала родителей Бобби, то он, будучи уже взрослым молодым человеком, скрывался от гостей и отказывался выходить из дома. После смерти родителей Бобби провел остаток жизни в доме-интернате.
Брат Элис -Дэниел родился с церебральным параличом. Благодаря новейшим программам он с раннего возраста проходил речевую и физическую терапию. Он был способным и ходил в государственную школу, оборудованную для его ограничений в движении. По окончании школы Дэниел поступил в колледж, но не мог так эффективно заниматься наукой, как ему хотелось, поскольку в лабораторию нельзя было попасть на инвалидном кресле. Когда Дэниел закончил колледж со специализацией по английскому языку, никто не брал его на работу. В свои 30 лет, не имея работы и продолжая жить с матерью, Дэниел впал в уныние и покончил с собой.
Элис является свидетельницей того, как менялось отношение – от поколения ее дяди к поколению брата. К счастью, со времени поколения Дэниела мы продвинулись вперед. У космолога Стивена Хокинга развился амиотрофический боковой склероз до того, как он получил докторскую степень. Несмотря на то, что он не мог ходить или говорить без помощи, он построил весьма плодотворную карьеру. Контраст между потребностью Рузвельта скрывать свой паралич, помещением Бобби в лечебное учреждение и способностью Хокинга добиваться успеха, несмотря на физические ограничения, просто огромен. И если задуматься о прогрессе в нашем восприятии физических ограничений, мы поймем, насколько отношение к людям с серьезными умственными заболеваниями может и должно меняться.
Восстановление как новая медицинская модель
Радикальные изменения произошли и в других областях медицины, и наиболее очевидны они в акушерстве и лечении рака (14). За одно поколение мы перешли от системы медицинской помощи, при которой рождение ребенка проходило под общей анестезией и с супругом, сидящим в комнате ожидания, к системе, когда у женщин и их партнеров есть огромные возможности контроля и выбора по тем или иным аспектам процесса контроля беременности и рождения. Мы перешли от отношения к раку, как к страшному «слову на букву «Р», когда даже диагноз порой скрывался от пациента, и, безусловно, возможен был только один метод лечения, к нынешней модели онкологической помощи, при которой пациентов побуждают к тому, чтобы они изучали свою болезнь и были активными участниками в процессе собственного лечения.
Личностно-ориентированная медицинская помощь включает в себя такие компоненты, как обмен информацией (15) и совместное принятие решений (16). Вместо того чтобы дистанцироваться от своих пациентов, врачи, которые придерживаются такого подхода, рассматривают пациентов и их семьи как ценных партнеров для достижения успеха в лечении (17).
Популяризация восстановления
Смещение акцента в сторону восстановления не предполагает отказа от наших медицинских знаний. Напротив, данные длительных наблюдений шизофрении подталкивают нас к поддержке все трех типов восстановления. Традиционно психиатр сообщал пациенту, которому только что диагностировали шизофрению: «Вам придется всю свою жизнь принимать лекарства», — приравнивая заболевание к диабету. Опираясь же на наше знание недавних результатов исследований, можно сделать более обнадеживающий прогноз: «Вам нужно будет несколько лет принимать лекарства и, возможно, иногда ложиться в больницу. Но у Вас есть немало шансов со временем восстановиться и обходиться почти или совсем без лечения».
Когда врачи рассматривают реальную возможность ослабления симптомов как долгосрочную перспективу, тогда элементы медицинской помощи, направленной на восстановление, возникают сами собой. Если у человека имеется хороший шанс восстановления, не нужно делать посещения врача и приверженность лечению конечными целями. Напротив, мы стремимся использовать лечение и посещения врача как часть помощи человеку, который должен восстановиться за счет собственных умений и сильных сторон, которыми он обладал до заболевания. Мы стремимся побудить человека к тому, чтобы он не просто был пациентом, а брал на себя жизненные роли и задачи — в отношениях, в работе, в школе, в качестве родителя, занимался бы любимым делом, и т.д. (18), чтобы у него была жизнь, которая продолжалась бы, когда симптомы утихнут.
Но даже на стадии активного проявления симптомов работа над жизненными навыками и деятельность может принести пользу. Традиционно профессионалы сферы умственного здоровья предостерегали пациентов от «стресса» на работе во время проявления симптомов. Однако для людей с умственными заболеваниями — как и для любых других — работа, волонтерство и прочая деятельность, восстанавливают концентрацию и ощущение цели, помогая смягчить негативные мысли, беспокойства и даже психотические симптомы (10).
Врачи могут научиться принимать тот факт, что пациенты, для которых нет большого риска нанесения вреда себе или другим, могут решить сделать перерыв в лечении. Отношение к этим перерывам как к «отгулу», а не как к «прогулу», и соответствующее планирование, принесет больше удовлетворения, как пациенту, так и врачу. Если пациент возобновляет лечение после перерыва, не стоит рассматривать это как неудачу, а скорее как признак силы пациента, стремящегося к получению необходимой помощи. Если пациент прерывает лечение при хорошем отношении между ним и врачом, а также продолжает двигаться в направлении клинического выздоровления, он может с радостью вернуться, чтобы рассказать о своих успехах. И тогда у доктора будет возможность увидеть то, что врачи видят редко: бывшего пациента, который выздоровел.