Метакогнитивно-поведенческий тренинг
|
изначального представления |
|
Тренировка когнитивных навыков при шизофрении.
Шизофрения – это сложное психическое расстройство. Его основные симптомы – бред, галлюцинации и нарушения личности. За последние десять лет наше понимание и подход к лечению шизофрении изменились. Главенствующим по-прежнему остается психофармакологический метод — применение нейролептиков. Вместе с тем давние, глубоко укоренившиеся предубеждения против психотерапии шизофрении все больше подвергаются сомнению. Ввиду большого количества пациентов, на которых нейролептики действуют неэффективно либо не действуют вообще, или которые бросают лечение из-за побочных эффектов или непонимания его целесообразности (Byerly, Nakonezny, & Lescouflair, 2007; Elkis, 2007; Voruganti, Baker, & Awad, 2008), все большее значение приобретает исследование комплементарных психотерапевтических и когнитивных терапевтических методов. Особенно эффективным дополнением фармакотерапии оказались когнитивно-поведенческие техники (Wykes, Steel, Everitt, & Tarrier, 2008). Данный метакогнитивный тренинг базируется на теоретических тезисах когнитивно-поведенческой терапии при шизофрении, но использует иной практический подход.
Программа метакогнитивного тренинга состоит из 8 модулей, ориентированных на типичные нарушения в когнитивных процессах и односторонние подходы к решению задач при шизофрении. Эти нарушения, как по отдельности, так и в комплексе, могут приводить к формированию ложных убеждений, вплоть до бреда (Freeman, 2007; Moritz & Woodward, 2007; Moritz, Vitzthum, Randjbar, Veckenstedt, & Woodward, 2010). Задача терапии – помочь пациенту осознать собственное искаженное восприятие действительности и побудить его осмыслять, комментировать и менять свой подход к решению проблем. Психоз не возникает неожиданно и в связи с единичным событием, часто ему предшествуют постепенные перемены в оценке собственных мыслей и окружающего мира (напр., Klosterkötter, 1992), поэтому тренировка навыков метакогнитивного осмысления может оказывать превентивный (профилактический) эффект. В конце каждого сеанса участники получают вспомогательные материалы и домашние задания для самостоятельной работы, призванные способствовать этому процессу.
Каждый модуль начинается с пояснений и «нормализации»: благодаря ряду примеров и упражнений пациенты знакомятся с темой (например: поспешные умозаключения), затем следует дискуссия о несовершенстве человеческого восприятия, чему приводятся доказательства. Следующий шаг состоит в демонстрации экстремальных примеров того или иного когнитивного нарушения: участникам показывают, как обычные преломления в сознании в гипертрофированном виде приводят к проблемам в повседневной жизни, вплоть до возникновения навязчивых идей. Разбираемые примеры черпаются из реальных клинических случаев людей с душевными расстройствами, что позволяет участникам группы обмениваться собственным опытом. Пациенты учатся распознавать различные мыслительные «ловушки», которые они сами же и создают, и избегать их. Мы также обращаем их внимание на вредоносные способы контроля когнитивных процессов (такие как, например, попытки не допускать определенных мыслей, насильно их подавлять), и плодотворные варианты их замещения.
К когнитивным искажениям, которые могут повлечь за собой возникновение маний, относятся: расстройства атрибуции (модуль 1), поспешные умозаключения (модули 2 и 7), склонность игнорировать доказательства, угрожающие целостности сформировавшегося убеждения (модуль 3), неспособность понять ментальное состояние другого человека (модуль 4 и 6), чрезмерная убежденность в адекватности «показаний» памяти (модуль 5) и депрессивные состояния (модуль 8). Следует особо упомянуть, что хотя теоретические постулаты, лежащие в основе этих модулей, имеют обширную практическую доказательную базу, некоторые из них остаются предметом научных дебатов (напр., Freeman, 2007).
Каждый модуль отрабатывается в формате групповой терапии. Главной целью метакогнитивного тренинга (МКТ) является изменение «инфраструктуры» искаженного мыслительного процесса. В последних версиях МКТ мы стали акцентировать внимание на связи между определенным способом мышления, возникновением навязчивых идей и психозом. Вначале мы опасались, что такой подход, предполагающий прямые сопоставления и озвучивание симптомов, окажется слишком тяжелым для участников, но эти опасения не подтвердились. Тем не менее, мы рекомендуем осуществлять разбор индивидуальных нарушений в рамках индивидуальных тренингов (см., например, Индивидуализированную программу МКТ (МКТ+) на www.uke.de/mkt_plus; Moritz, Veckenstedt, Randjbar, & Vitzthum, 2010). Разумеется, материалы МКТ для групповой работы также могут использоваться для этих целей.
Мы стремились к тому, чтобы тренинг не был чисто теоретическим и скучным. Каждый сеанс должен быть развлекательно-интерактивным, завладевающим вниманием аудитории, чтобы его эффект был более долгосрочным. Поэтому мы умышленно отказались от методик типа «учи и упражняйся». Эта программа не ориентирована на стандартные когнитивные нарушения, такие как нарушения концентрации внимания, т.к. подобные дисфункции характерны для множества различных психических состояний и, по нашему мнению, нельзя утверждать, что это специфические нарушения, характерные для заболеваний шизофренического спектра.
Большинство аспектов данной программы достаточно понятны и предполагают множество вариантов индивидуального применения, поэтому мы стремились сделать это руководство максимально кратким. Тем не менее, знакомство с ним не может заменить тщательного изучения теоретических работ, которые легли в его основу.
Актуальная программа доступна для бесплатного скачивания на разных языках по ссылке: www.uke.de/mkt
Программа метакогнитивного тренинга состоит из следующих материалов:
- 16 презентаций в формате pdf (два параллельных цикла – каждый из 8 модулей
- Руководство
- 6 письменных материалов с домашними заданиями (одинаковые для модулей 2 и 7, 4 и 6)
- Желтая и красная карточка для каждого участника
Прежде чем перейти к содержанию отдельных модулей, необходимо упомянуть ряд базовых организационных условий для проведения программы.
Количество модулей и регулярность сеансов
Программа состоит из двух параллельных циклов, каждый из которых включает 8 модулей. Оптимальная частота проведения сеансов — дважды в неделю (на каждом сеансе отрабатывается один модуль). Согласно нашему опыту, большинство пациентов находится в стационаре не менее месяца, таким образом, за этот срок они могут пройти один полный цикл. Амбулаторным пациентам и пациентам дневного стационара, чье лечение продолжается дольше, рекомендуется пройти оба цикла для углубления понимания и закрепления полученного эффекта. Теоретическая база обеих версий одинакова, различия связаны с содержанием конкретных упражнений, что позволяет пациентам, проходящим оба цикла, отрабатывать их на новом материале.
Размер группы
Рекомендуемый размер группы – от 3 до 10 пациентов.
Продолжительность сеанса
Рекомендуемая продолжительность каждого сеанса – 45-60 минут.
Как организовать сеанс
Практика показала, что каждый сеанс стоит начать с краткого обсуждения предыдущего модуля и «проверки» домашнего задания. Желательно, чтобы новые участники представились; затем рекомендуется кратко озвучить всю программу (см. параграф «Как ознакомить пациентов с программой»).
Как завершить сеанс
В конце сеанса, даже если удалось проработать не все упражнения (а это скорее правило, чем исключение), следует перейти к последним слайдам, посвященным практическому значению упражнений применительно к повседневной жизни и их связи с заболеванием, а также подводящим итоги занятия. Затем участникам раздаются письменные материалы с домашним заданием.
В конце первого сеанса каждый участник получает две карточки — желтую и красную — и инструкции по их использованию. Желтая карточка содержит 3 главных вопроса, которые пациенту следует задать самому себе в случае необходимости, например, если ему показалось, что его пытаются оскорбить или задеть:
- Какие доказательства я могу привести?
- Может быть, на это стоит взглянуть с другой стороны?
- Даже если это так, не слишком ли остро я реагирую?
Задача состоит в том, чтобы пациент научился заново взвешивать факты и не торопился делать выводы, ошибочные умозаключения, которые могут привести к неприятным последствиям.
На красную карточку пациенту предлагается записать имена, названия и контакты людей и организаций, куда он может обратиться, если ему понадобится помощь. Пациенту следует всегда держать обе карточки при себе (например, носить их в кошельке).
Организация пространства
Помещение, где проводятся сеансы, должно быть тихим, с достаточным количеством стульев и возможностью показывать слайды с помощью проектора на белой стене или на экране.
Необходимое оборудование
Для проведения сеанса потребуется проектор и компьютер или ноутбук с установленной программой Adobe Acrobat Reader® (доступна для бесплатного скачивания). Слайды демонстрируются в полноэкранном режиме.
Проектор в случае необходимости могут заменить несколько компьютерных экранов.
Квалификация инструктора
На роль инструктора лучше всего подойдет психолог или психиатр, имеющий значительный опыт работы с пациентами, страдающими шизофренией или расстройствами шизофренического спектра. Инструктором также может быть медсестра (медбрат) психиатрии или специалист по трудотерапии (эрготерапии) с опытом лечения психических расстройств. Большим преимуществом является опыт проведения групповой терапии.
Что делать, если во время сеанса кто-то из участников проявит психотическое поведение
В случае если психотические симптомы проявятся у одного из участников группы, его не стоит ни поддерживать, ни подавлять на глазах у других участников. Индивидуальные синдромы нужно прорабатывать на индивидуальных сеансах с соответствующим специалистом. Тем не менее, пациенты, способные отстранено говорить о своих переживаниях, отвечающих симптоматике, могут делиться ими с группой (например, в модуле 1 есть сценарий «Подруга обсуждает вас за вашей спиной»; в модуле 5 разбираются ложные воспоминания; в модуле 6 есть сценарий, в котором два мужчины (якобы) возмущены поведением третьего). Кроме того, слайды «Зачем мы это делаем?» (начало модуля) и «Как это связано с психозом?» (в конце модуля) предоставляют большой простор для индивидуальной рефлексии.
Как представить программу новым участникам
Метакогнитивный тренинг — это открытая программа. Пациент может включиться в нее на любом этапе (т.е. сеансе одного цикла). Каждому вновь присоединившемуся необходимо рассказать о программе, причем лучше всего, если это сделает кто-то из более опытных участников с помощью инструктора. Прежде всего, необходимо объяснить понятие «метакогниция»: «мета» — это греческое слово, означающее «об/относительно», а «когниция» обозначает высшие умственные процессы, такие как внимание, память, суждения, решение проблем. Таким образом, метакогниция — это анализ собственного мышления. Цель программы заключается в том, чтобы лучше узнать законы человеческого мышления и научиться управлять им так, чтобы это помогало более успешно решать повседневные задачи и проблемы. Программа ориентирована в первую очередь на те способы мышления, которые способствуют возникновению психозов, — при этом важно упомянуть, что не у всех пациентов все эти нарушения мышления должны проявляться одновременно.
Отдельно необходимо обратить внимание на практическую связь между навыками, которые участники приобретают в процессе прохождения программы, и проблемами, с которыми они сталкиваются в жизни в связи с болезнью. Поэтому каждый модуль содержит несколько слайдов, акцентирующих внимание на применении этих навыков в реальной жизни (слайды «Зачем мы это делаем?», «Примеры того, как поспешные выводы приводят к ложным убеждениям при психозе», «Как это связано с психозом?»). Применение полученных теоретических знаний и навыков на практике —главная цель программы.
Правила участия
- Основная целевая группа программы: пациенты с шизофренией или расстройствами шизофренического спектра. Она также подходит пациентам с другими диагнозами, у которых проявляются (в настоящее время или ранее) психотические симптомы (прежде всего, бред, слуховые галлюцинации, идеи отношения, когда люди воспринимают сторонние действия и события в свой адрес).
- Участники должны быть способны выдержать всю продолжительность сеанса. Для пациентов с проблемами концентрации тренинг может представлять трудность. Тем не менее, они могут поучаствовать в пробном сеансе, чтобы проверить, насколько это приемлемый для них метод.
- Наличие бреда и галлюцинаций само по себе не является критерием для исключения пациента, однако необходимо убедиться, что сеанс не усугубит эти симптомы. Также пациенты с маниями, проявляющие неуместное поведение (агрессия, сексуальные домогательства, хулиганство), не должны принимать участие в сеансах до снятия этих признаков, т.к. это может отрицательно сказаться на динамике группы.
- Если участник пропускает сеанс, нет необходимости в том, чтобы он отработал его индивидуально, т.к. сеансы в рамках программы не связаны друг с другом: каждый модуль посвящен отдельному аспекту метакогниции.
Атмосфера
- Сеанс не должен проходить в спешке. Необязательно в течение одного сеанса пройти все слайды — на самом деле это практически невозможно! Несмотря на то, что тренинг четко структурирован и нацелен на отработку определенных упражнений, необходимо поощрять живое обсуждение и предоставлять участникам достаточно времени для обмена мнениями. Именно коллективная дискуссия и обмен опытом — это ключевой фактор, позволяющий пациентам посмотреть на себя со стороны и изменить свое поведение в повседневной жизни.
- Некоторым пациентам некомфортно говорить перед аудиторией. Таких участников нужно включать в обсуждение с помощью простых вопросов, на которые они могут ответить «да»/«нет» или давая им возможность проявить себя за счет поднятия руки (например, «Кто с этим согласен?» или «Есть ли здесь кто-нибудь, кто уже решил…?»). Еще один способ — это коммуникация с помощью предварительно розданных карточек: поднятая зеленая/красная карточка означает «да/нет». Однако нельзя пациентов принуждать к активности в группе, инструктор должен быть дружелюбным и поддерживать участников, ему не следует прибегать к излишне приказной или «учительской» манере. Время от времени рекомендуется проговаривать элементарные правила взаимоотношений между людьми (например, до конца выслушивать, что говорят другие, проявлять уважение к чужому мнению), особенно если в группе возникают коммуникативные сложности. Каждый член группы должен иметь возможность принимать активное участие в происходящем, при этом никто не должен доминировать в дискуссии. Можно установить правило, что участники высказываются по очереди или инструктор вызывает участников поименно.
- Постарайтесь создать дружескую атмосферу, полную юмора. Занятия должны быть веселыми, интерактивными и развлекательными. Критика в отношении кого-то из участников недопустима.
- Далее описаны общие целевые установки, основные задания и теоретическая база отдельных модулей, затем излагается задача каждого конкретного модуля и методические рекомендации.